VKZ casus

• Verzorging
• Praktijkonderwijs
• Leerjaar 4

VKZ casus

Anne-Ruth Slingerland

Jessica de Jong

Inhoudsopgave

• Casus 
• Uitwerking ziektebeeld
• 6 stappen Klinisch redeneren
• 5 verpleegkundige diagnosen
• Begeleidingsvoorstel en ethisch dilemma

Zin in?
(Test)

1. Ja
2. JAAA
3. Nee
4. Beetje

Casus

Mevrouw van Vliet (69 jaar) is opgenomen op de afdeling chirurgie.

Mevrouw heeft wondjes tussen haar tenen gekregen, die niet genazen. De wondjes werden wonden, hiervoor heeft mw. hulp ingeschakeld. Ondanks verschillende wondbehandelingen door de thuiszorg en voedingsadviezen, verslechterde de wonden. Ze werden steeds groter en donkerder van kleur.

Mw. is een half jaar geleden via de huisarts bij de polikliniek chirurgie gekomen i.v.m. de inmiddels necrotische tenen.

Er is besloten om de 4 necrotische tenen te amputeren.

Mevrouw van Vliet rookt een klein pakje sigaretten per dag, heeft sinds ’95 de diagnose obesitas en is bekend met COPD gold 2 en diabetes type 2. 

Mw heeft 2x eerder (2008, 2017) een pneumonie gehad.

Mw. kwam uit de operatie op 08-10-2023 om 13:00.  

Mevrouw heef een wel behandelen, niet reanimeren beleid.

Necrotisch weefsel

-Weefselsterfte, ook wel necrose genoemd.

-De verschillende oorzaken van necrose.

-De symptomen van necrose.

-Onderzoeken bij een patiënt met necrotisch weefsel.

-De behandeling van necrotisch weefsel

Een complicatie die bij necrose zou kunnen optreden is osteomyelitis, wat is dit?

Deze wond is necrotisch

Deze wond is niet necrotisch

Medicatie (na OK)

-Salmeterol 50 microg 2x/dag

-Triotopium 1 capsule 10 microg zo nodig

-Fraxiparine 2.500 IE/ml 1x per dag

-Paracetemol 4x per dag 2x 500mg

-Oxycodon 2 keer per dag langwerkend, zo nodig maximaal 3x kortwerkend 5mg.

-Nicorinell pleister 14 mg/ 24 uur

-3 x per dag voor de maaltijd insuline aspart 6eh met daarbij een bijspuitschema

-Insuline Glargine Lantus 15eh in de ochtend en avond

Obesitas

Roken

Diabetes Mellitus type 2

COPD

Pijn

Misselijkheid

Trombose

Salmeterol

Tiotropium

Fraxiparine

Paracetamol

Oxycodon

Nicorinell

Aspart

Glargine

Situatie

Jij hebt dagdienst en loopt aan het begin van je dienst mw. haar kamer binnen. Mevrouw ligt halfzittend in bed met een versnelde ademhaling, transpireert en heeft een rood gelaat. 

Wat is het EERSTE wat jij doet als je jouw patiënt zo aantreft?

Assesment

Oriëntatie: Goed
Ademfrequentie: 19 per minuut

Adempatroon: Verlengde uitademhaling
Saturatie: 92%

Kleur: Bleek, klam
Bloeddruk: 130/75 mmHg

Hartfrequentie: 110 per minuut
Pulsaties: Regulair

Diurese: Normaal
Huidturgor: Normaal
Temperatuur: 38,9 oor thermometer
Bloedsuiker: 11,4 mmol

VAS: 6

Stap 1: Oriëntatie op de situatie

Oriëntatie: Goed      
Ademfrequentie: 19 per minuut

Adempatroon: Verlengde uitademhaling
Saturatie: 92%

Kleur: Bleek, klam
Bloeddruk: 130/75 mmHg

Hartfrequentie: 110 per minuut
Pulsaties: Regulair

Diurese: Normaal
Huidturgor: Normaal
Temperatuur: 38,9 oor thermometer
Bloedsuiker: 11,4 mmol

VAS: 6

Ik kom uit op een EWS van:

2

3

4

5

Oriëntatie: Goed

Ademfrequentie: 19 per minuut                                1

Adempatroon: Verlengde uitademhaling

Saturatie: 92%          

Kleur: Bleek, klam

Bloeddruk: 130/75 mmHg

Hartfrequentie: 110 per minuut                                1

Pulsaties: Regulair

Diurese: Normaal

Huidturgor: Normaal

Temperatuur: 38,9 oor thermometer                    1

Bloedsuiker: 11,4 mmol

VAS: 6

Niet pluis gevoel                                                             1                                  

ABCDE
Airway:

ABCDE
Breathing:

ABCDE
Circulation:

ABCDE
Disabilty:

ABCDE
Exposure:

ABCDE

A: Vrij
B:  19 p.m.   verlengde uitademhaling    rood, klam     92%

C: 110 p.m.    regulair    (rood, klam)     RR130/75     U.P. normaal

D: 11,4 mmol     oriëntatie: goed    

E: 38,9 oortemp.

Arts bellen

S: Ik bel voor mevrouw van Vliet, 69 jaar. Opgenomen op de afdeling chirurgie kamer 52. Mevrouw ligt halfzittend in bed met een versnelde ademhaling, transpireert en heeft een rood gelaat. 

B: Mevrouw is bekend met COPD gold 2, diabetes type 2 en heeft obesitas. (Mw heeft 2x eerder een pneumonie gehad.)

Mevrouw is 2 dagen geleden geopereerd voor een amputatie van 4 necrotische tenen. Mw. kwam uit de operatie op 10-12-2023 om 13:00.  

A:

A: Vrij                                                                                                                                       EWS: 4

B: 19 p.m. verlengde uitademhaling rood, klam 92%                                       Mevrouw van Vliet 69 jaar

C: 110 p.m. regulair (bleek. klam) RR130/75 U.P. normaal

D: 11,4 mmol oriëntatie: goed

E: 38,9 oortemp.

Recommendation?

Stap 2: klinische probleemstelling

Welke zorgthema vind jij niet bij deze casus passen?

1. Circulatie
2. Ademhaling
3. Spijsvertering
4. Thermoregulatie

Circulatie

Veneus aanbod 

Hartritme 

Pompfunctie 

Arteriële vaatstelsel 

Microcirculatie 

Thermoregulatie

Warmteproductie 

Warmte afgifte 

Ademhaling

Luchtwegen 

Ademprikkel 

Ademarbeid 

Gaswisseling 

Pulmonale doorbloeding 

Waar staat COPD voor?

1. Chronic obstructive pulmonary disease
2. Chronic obstructive pulmonary disaster
3. Chronic obsessive pulmonary disaster
4. Chronic obstructive pulmonal disease

Stap 3: Aanvullend klinisch onderzoek

Anamnese, wat zouden jullie willen weten?

(Aanvullend klinisch onderzoek)

-Lichamelijk onderzoek

-Specifieke scorelijsten

-Lab. aanvragen

-Beeldvormend onderzoek

-Diagnostisch onderzoek

We wilde de d-dimeer waarde van mevrouw weten. Wat zegt deze waarde (verhoogd of verlaagd) en waarom zouden wij die willen weten?

Doppler onderzoek

Duplex onderzoek

Bij een Doppleronderzoek wordt met behulp van geluidsgolven geluisterd naar de bloedstroom. Daarna wordt de bloeddruk gemeten in beide benen en armen.

 

Een Duplex onderzoek is een combinatie van geluidsgolven (Doppler) en echografie. Daarmee wordt de bloedstroom niet alleen hoorbaar, maar ook zichtbaar.

Stap 4: Klinisch beleid

Consultatie andere disciplines:

-Fysiotherapeut
-Ergo therapeut

-Diëtist

-Wondverpleegkundige

-Diabetesverpleegkundige

-Maatschappelijk werker 

Welke verpleegkundige interventies zouden jullie inzetten?

Verpleegkundige interventies die wij zouden inzetten:

- Vitale functies meten (EWS) 3x daags.

- VAS score 3x daags.

- Glucose dag curve (GDC 8)

- Beoordelen van de ademhaling en adempatroon.

- Mw. helpen bij het vinden van goede houding. Dit om haar ademhaling te bevordelijken.

- Mevrouw helpen bij het mobiliseren.

- Beoordelen van de wond na de amputatie en juiste wondverzorging toepassen.

- Stoppen met roken bespreekbaar maken met mw. en eventuele voorlichting daarover geven.

- Vochtbalans/ voedingslijst bijhouden.

- Mw. stimuleren haar medicatie in te nemen.

- Inschakelen van disciplines.

- Zorgen voor een rustige en vertrouwde omgeving.

O

O

O

O

O

Rubor

Dolor

Tumor

Calor

Functio laesia

Waarom moet je bij GDC prikken de eerste druppel bloed wegvegen?

1. Er is kans dat hier teveel plasma in zit, dit beïnvloed de waarde.
2. De eerste druppel heeft een hogere glucose waarde doordat er net geprikt is.
3. Omdat er vloeistof (zeep/alcohol) of huidcellen in kunnen zitten
4. Om te controleren of er 'genoeg' bloed is om de test af te nemen.

Mag je knijpen in de vinger om meer bloed te krijgen bij een GDC controle?

1. Ja, dit heeft geen effect op de glucose waarde.
2. Nee, de kans dat er huidcellen in het bloed komen is groter.
3. Ja, het bloed kan verdund worden door plasma, maar dit heeft geen invloed
4. Nee, het bloed kan verdund worden door plasma, dit heeft invloed op de waarde

Ga ik nu (ondanks haast) ALTIJD de eerste druppel bloed wegvegen en niet meer knijpen in de vinger ook al is dit ZOO verleidelijk?!

1. Ja (dit deed ik meestal al)
2. JA!
3. Nee, tijd is geld
4. Nee, ik krijg vaak geen bloed en dan knijp ik alsnog want ik vind het zielig om 2x te prikken.

Psychosociale zorg

Stap 5: Klinisch verloop

-Op kort termijn

-Op langer termijn

Wanneer is er sprake van obesitas?

1. Bij een BMI >28
2. Bij een BMI >35
3. Bij een BMI >32
4. Bij een BMI >30

5 verpleegkundige diagnoses

1: Postoperatief herstel vertraagd

P: Postoperatief herstel vertraagd

E: Diabetes Mellitus type 2, obesitas, infectie

S:    -Geen normaal herstel van de chirurgische wond

       -Het ervaren van pijn

       -Niet goed kunnen bewegen

D: Wond hersteld

         Er word een wondbehandelingsplan opgesteld en deze wordt elke dag uitgevoerd. De wond is in een week verbeterd.

I: Verpleegkundige interventie
         -Wondbehandelingsplan volgen

        -Beoordelen van de wond

        -Bevorderen van mobiliteit

        -Bevorderen van vocht en voedingsinname

        -Preventie van decubitus

        -Voorlichting over wondgenezing, wondbehandeling, stoppen met roken

2: Hyperthermie

P: Hyperthermie: Aanhoudend verhoogde lichaamstemperatuur

E: Infectie

S: Temperatuur van 38,9

         -Voelt warm aan, rood gelaat, transpireert

D: Mevrouw haar temperatuur daalt naar een acceptabele waarde binnen 24 uur.

I: Verpleegkundige interventie
         -Vochtintake stimuleren

        -Beoordeel of beddengoed niet te warm is

        -Temperatuur regelmatig blijven controleren

3: Verminderde mobiliteit

P: Verminderde mobiliteit: Een beperking in de bewegingsmogelijkheden,             zonder immobiel te zijn.

E: Moeheid, motivatie, pijn, teenamputatie

S: Beperkingen in actieve bewegingsmogelijkheden

D: Mevrouw mobiliseert meerdere keren per dag, hierbij weet zij wat zij wel           en niet mag belasten.

Verminderde mobiliteit


Verpleegkundige interventies:

(Verminderde mobiliteit)

I:    -Fysiotherapeut in consult vragen

      -Mobiliteitsschema maken

      -Complicaties voorkomen -> Langdurig de zelfde houding vermijden.

      -Instrueer en observeer het gebruik van hulpmiddelen (Krukken/rollator/rolstoel)

4: Gezondheidsveronachtzaming

P: Gezondheidsveronachtzaming: Verslechterde gezondheidstoestand vanwege een ongezonde manier van leven of                             onvoldoende kennis over het omgaan met een bepaalde gezondheidstoestand.

E: Gebrek aan motivatie

     Problemen met het begrijpen van de gevolgen van ongezond eten en roken

S:      -Te veel en vet eten -> obesitas

          -Passieve levensstijl

          -Roken

D:  Tijdens mevrouw haar ziekenhuisopname krijgt zij een voorlichting over een gezonde levensstijl.

I:         -Diëtist inschakelen -> gezonde voeding

            -Lichaamsbeweging zo ver het mogelijk is stimuleren

            -Voorlichting geven

5: Ineffectieve perifere weefseldoorbloeding

P: Ineffectieve perifere weefseldoorbloeding

E: ..................................................................

S:  -Verandering van huidtemperatuur -> kouder

       .................................................................

     .................................................................

D: Tijdens de ziekenhuisopname krijgt mevrouw geen nieuwe wondjes en begint de operatie wond te herstellen. Daarbij krijgt            mevrouw voorlichting over het stoppen met roken.

I:  -Houd de ledematen warm

      .................................................................

      ................................................................

     

     

5: Ineffectieve perifere weefseldoorbloeding

P: Ineffectieve perifere weefseldoorbloeding

E: Diabetes mellitus type 2

S:  -Verandering van huidtemperatuur -> kouder

      -Verandering van huidkleur -> perifere cyanose

      -Niet genezende wond bij de tenen

D: Tijdens de ziekenhuisopname krijgt mevrouw geen nieuwe wondjes en begint de operatie wond te herstellen. Daarbij krijgt            mevrouw voorlichting over het stoppen met roken.

I:  -Houd de ledematen warm

     -Verminder risico op letsel, verminder externe druk

     -Inspecteer de voeten en benen op wondjes etc.

     -Stoppen met roken

     -Voorlichting geven

Ethisch dilemma

Respecteer jij als verpleegkundige de wensen van mevrouw of volg je toch de wens van haar echtgenoot op?

- Mevrouw is bekend met obesitas, roken,  COPD, diabetes mellitus, slecht genezende wond.

- Voor haar operatie afgesproken met echtgenoot en zorgpersoneel om na de operatie een               gezondere levensstijl aan te houden.

- De afspraak maakt haar nu niets meer uit, roken en eten zijn haar enige geluksmomentjes,             deze mogen wij niet zomaar van haar af nemen!

- Mevrouw wilt geen voorlichting, diëtist of maatschappelijk werker

- Echtgenoot wilt dat mevrouw op strikt dieet gaat, thuis lukt dit al helemaal niet. Ook heeft               mevrouw voor de operatie dit toch met hem afgesproken!!

- Nog belangrijker, jij als verpleegkundige weet toch ook wel dat het beter is als mevrouw                   gezonder gaat leven!!?

Wat zou jij hebben gedaan?

Hierna gaan we klassikaal bespreken

Begeleidingsvoorstel

Stap 6: Nabeschouwing

-Ethisch dilemma

-Kwaliteit beroepsuitoefening

-Wat hebben wij geleerd?

Wij hebben net verteld wat wij hebben geleerd, maar hebben jullie nog wat geleerd?

(in het kort)

Bedankt voor jullie aandacht!