2023-01-20 Medicatiebewaking: IA + CI

• BSP apothekersassistenten
• MBO
• Studiejaar 1

Contra-indicaties

Interacties

Programma & Lesdoelen

- Vragen van jullie 

- Oefen recept doseringscontrole

- Uitleg over interacties & contra indicaties

- Uitleg over contra indicaties

Lesdoelen:

- Je kunt zelfstandig de tabel doseringscontrole invullen

- Je  weet op welke manier interacties ontstaan 

- Je  weet waar je informatie kunt vinden over het afhandelen van interacties

- Je kent het verschil tussen relatieve en absolute contra-indicaties.

- Je kent het verschil tussen overgevoeligheid en intoleranties.

Doseringscontrole met de hand

Afkortingen

Welke afkortingen heb je inmiddels geleerd. Niet de Latijnse. 

FNA, LNA, NAN, WBGO, NHG, CBV, AIS, 

Welke problemen denk jij dat je tegen zult komen bij het invoeren van een nieuw recept in het AIS ?

IA CI onder of overdosering, patient te vroeg terug of te laat. 

Tijd voor gesprek? 

Mogelijke problemen bij een nieuw recept 

• Bij keuze van geneesmiddel
  
• Bij de dosering
  
• Bij therapietrouw
  
• Bij onderbehandeling
  

                  Farmacotherapiegerelateerde problemen (FTP’s)

Bij het verwerken van een recept kun je allerlei mogelijke problemen tegen komen, waarbij je dus steeds de afweging moet moeten of dit geneesmiddel wel de juiste keuze is voor deze patiënt. bijv. wisselwerkingen met andere medicijnen die de patiënt al gebruikt, een contra indicatie waardoor de patiënt dit middel beter niet kan nemen. Problemen die kunnen ontstaan bij de dosering zijn bijvoorbeeld een te hoge startdosering of een dosering die aangepast moet worden omdat de patiënt een minder goede nierfunctie heeft. Therapietrouw zegt iets over hoe goed de patiënt het middel inneemt volgens de instructies die daarbij zijn gegeven.  

Farmacotherapiegerelateerde problemen

Interacties zijn......

1. een reden om een gnm niet te gebruiken
2. een reden om een gnm wel te gebruiken
3. een ongewenste werking
4. een ongewenste wisselwerking tussen 2 gnm

Welke gevolgen hebben interacties?

- Meer of ernstigere bijwerkingen

- Mindere werking

- Versterkte of verlengde werking 

Interacties kunnen op verschillende manier ontstaan. Iedere stof heeft chemische eigenschappen die kunnen worden beïnvloed. 

Opname, verwerking van het gnm spelen hierbij een rol. Stukje kinetiek (hfst 3) speelt hierbij een belangrijke rol. 

1-In het maag-darmstelsel

• Chemische en natuurkundige reacties die absorptie beïnvloeden 
• Beïnvloeding darmpassage bijv. opioïden

 

Welke voorbeelden kun je hierbij noemen?

In het maagdarmkanaal kan de opname in het bloed door chemische reacties verminderd worden. Opname kan ook veranderd worden door verandering in peristaltiek van de darmen. 

Laxeermiddelen, verstopping, of gnm die chemische verbindingen aangaan. 

2- Binding aan bloedeiwitten

Transport van het gnm ontstaat door op te lossen het bloed of door zich te binden aan bloed- of plasma-eiwitten

 

Het ene gnm bindt zich sterker aan bloedeiwitten dan een ander gnm → er ontstaat competitie om bindingsplaat op het eiwit

Bij binding aan bloedeiwitten hangt de werking niet af van de totale concentratie in het bloed, maar van de concentratie aan vrij circulerend gnm. 

Strijd om wie zich bindt. Gnm dat verdrongen wordt circuleert dan in grotere hoeveelheden vrij in het bloed. 

3- Versterkte werking

Geneesmiddelen die op dezelfde plek in het lichaam werken of bijwerkingen geven, versterken elkaar (pseudo-dubbelmedicatie)

 

Welk voorbeeld kun je hierbij noemen?

Sederende middelen. Ook in combinatie met alcohol. 

Gnm die werking/bijwerking hebben op hart en bloedvaten geven groter kans op interacties met gnm die juist voor hart- en vaatziekten worden voorgeschreven. 

Diuretica die direct werking hebben op de nieren, veroorzaken uitscheiding van zouten, daarbij gaat kalium verloren, hart gevoeliger voor digoxine gnm tegen hartritmestoornissen.  Controle van kaliumspiegel. 

4- Invloed op omzetting en uitscheiding

- In de lever: CYP enzymen

- Uitscheiding via de nieren

 

Interacties kunnen ook met voedingmiddelen. 

Hoe groot is de kans dat de ongewenste werking optreedt? → Als die optreedt hoe ernstig is die dan ? (klinisch, wat merkt de patiënt ervan) →Hoe belangrijk is het dat beide gnm gebruikt worden? → Kan de patiënt alert zijn op symptomen bij ontstaan van IA (ia hoeft namelijk niet te ontstaan).  Informeer de patiënt met IA folder UI-online. 

Ja/nee geen gevolgen voor de patiënt of er is geen andere keuze.  Niet relevant. 

Nee/ja bijv. kaliumspiegel bij digoxine en diuretica

Nee/nee geen signaal tijdens receptverwerking

Genetisch profiel = DNA paspoort

Individueel verschillend

Een genetisch profiel vertelt of een gnm

snel of langzaam wordt afgebroken.

https://www.medlon.nl/professional/DNA-diagnostiek/Farmacogenetica%20aanvragen/

Effect van DNA op CYP-enzymen

https://www.healthbase.nl/producten/commentaren-medicatiebewaking/

Commentaren Medicatiebewaking

Naslagwerk met achtergrondinformatie bij IA, CI, overgevoeligheden, geeft concrete adviezen. Is ter ondersteuning van de zorgverlener voor een effectieve en veilig behandeling van gnm.

Noem een voedingsmiddel dat invloed kan hebben op geneesmiddelen.

Grapefruitsap, melkproducten, alcohol

Apotheek.nl: Stoffen in grapefruit(sap) vertragen de afbraak van het medicijn of houden deze tijdelijk tegen. Ze beïnvloeden CYP enzymen. Zijn UI-online folders van. 

Wat zijn metabolieten?

Metabolieten: gnm die zijn omgezet door cyp-enzymen.

Metabolieten= =stofwisselingsproducten,  tussen- of eindproducten, tijdens de stofwisselingz.

Wat betekent klaring?

Uitscheiden van gnm door het lichaam.

Dit is uit te rekenen met de halfwaardetijd.

Wat wordt er bedoeld met Steady state ?

De concentratie van een gnm blijft gelijk. Er wordt net zoveel gnm afgebroken als er wordt opgenomen.

Contra-indicaties 

Een patiëntgebonden reden om een geneesmiddel niet te gebruiken, omdat de kans op een nadelige bijwerking te groot is.

Voorbeelden:

• een gestoorde lever- en nierfuntie
• zwangerschap of kinderwens
• borstvoeding
• topsport 
• overgevoeligheid of intolerantie

Eigenschappen, ziektebeelden of andere kenmerken van een patiënt die niet of onder bepaalde voorwaarden verenigbaar zijn met het gebruik van een gnm. 

Kinderwens kan ook bij man een CI zijn.

Contra-indicaties 

• Absolute contra-indicatie              het gnm mag onder geen enkele voorwaarden gebruikt worden door de patiënt. 

• Relatieve contra-indicatie             het gnm mag onder bepaalde voorwaarden gebruikt worden door de patiënt.  
  
  

Voorbeeld dosering aangepast. 

CI afhandelen volgens werkinstructie van de apotheek. Ook terug te vinden in het kwaliteitssysteem van de apotheek. 

Waar kun je informatie vinden over contra-indicaties ?

Informatorium Medicamentorum

Knmp Kennisbank Medicatiebewaking

Aandoeningen als contra-indicaties 

- Aangeboren stofwisselingsziekten als G6PD-deficientie, porfyrie, coeliakie

- Astma (benauwdheidsklachten)

- COPD (benauwdheidsklachten)

- Diabetes mellitus (suikerziekte)

- glaucoom (oogziekte)

- hart- en vaatziekten (hartfalen, angina pectoris, hoge bloeddruk) 

- jicht

- lever- en nierfunctiestoornissen

- neurologische aandoeningen (bijv. ziekte van Parkinson, epilepsie)

- prostaathyperplasie

- psoriasis

- ulcus pepticum (maagzweer)

- zwangerschap en borstvoeding

G6PD-deficiëntie= glucose-6-fosfaat-dehydrogenasedeficiëntie  

- Coeliakie is een overgevoeligheid voor het eiwitgluten. Coeliakie geeft vooral darmklachten, zoals buikpijn en diarree.

- Acute porfyrieën zijn zeldzame erfelijke stofwisselingsziekten die kunnen leiden tot acute aanvallen van buikpijn, soms met pijn in de rug en bovenbenen. Misselijkheid, braken en obstipatie komen vaak voor. Acute aanvallen kunnen leiden tot epileptische toevallen en spierzwakte, en in mindere mate ernstige verlammingsverschijnselen. Een acute aanval duurt meestal niet langer dan een tot twee weken, als de aanval op tijd herkend en behandeld wordt. Een acute aanval kan levensbedreigend zijn, als ernstige complicaties zoals verlammingen optreden. Is er sprake van verlamming, dan vindt herstel hiervan langzaam plaats.  Bij acute porfyrieën is er sprake van een ophoping van stoffen die gebruikt worden in de aanmaak van porfyrinen en heem, voornamelijk in de lever. 

- Sinds 1 februari 2015 is de contra-indicatie astma en COPD gesplitst.

Ulcus pepticum = maagzweer. Welke gnm-groep is een CI voor deze aandoening ?

NSAID's,  maar ook corticosteroïden zijn veelal gecontra-indiceerd.

Afgeleide contra-indicaties 

De melding in het AIS wordt alleen weergegeven wanneer de CI bekend is van de patiënt. Een arts of patiënt dient dit te melden.

Afgeleide contra-indicatie:  afgeleid uit het gebruik van gnm.  

Bijv. bij aanschrijven van het gnm colchine           CI jicht. 

Belangrijk bij elke melding van een CI in het AIS controleren of deze melding komt van een afgeleide CI of een gemelde CI. 

Kan ook navragen bij arts/patiënt. 

Wanneer AIS gekoppeld aan systeem huisarts worden de CI melding gekoppeld. 

In de Z-index zijn een aantal ziektebeelden als CI aangegeven bij het gebruik van bepaalde gnm. 

Inhalatiemiddel > astma , COPD

Wel kritisch naar blijven kijken, middel kan ook gebruikt zijn ernstige luchtweginfectie.

Overgevoeligheid of intolerantie ?

• Overgevoeligheid = allergie             reactie van het immuunsysteem. Reactie is aantoonbaar dmv antistoffen

    Dit is een absolute CI

• Intolerantie            immuunsysteem speelt geen of onbelangrijke rol. Kan ontstaan door tekort aan enzym. 

   Bijvoorbeeld: lactose-intolerantie

Belangrijk dus om bij klachten goed door te vragen. 

Lactose-intoleratie: iemand maakt weinig lactase aan (een enzym dat voor de vertering van melksuiker zorgt) en wordt niet alle lactose in het lichaam verteerd. Dit geeft klachten als winderigheid, diarree en buikpijn. Een intolerantie kan ook ontstaan door stoffen die al in de voeding aanwezig zijn. De voedingsmiddelen die intolerantieklachten veroorzaken, worden geen allergenen maar ‘triggers’ genoemd.

Slecht verdragen, kan bijwerking zijn.

Voorbeelden van overgevoeligheid of intolerantie:

• penicillineallergie
  
• overgevoeligheid voor NSAID’s (inclusief salicylaten)
  
• contactallergie voor bijvoorbeeld bestanddelen van zalven en crèmes
  

Let op voor kruisovergevoeligheid = overgevoelig voor gnm uit dezelfde chemische groep of een aanverwante chemische groep.

Bij overgevoeligheid voor geneesmiddelen komt het regelmatig voor dat iemand ook overgevoelig is voor geneesmiddelen uit dezelfde chemische groep of een aanverwante chemische groep. Dit wordt kruisovergevoeligheid genoemd. Een voorbeeld is overgevoeligheid voor penicillines. Als iemand een overgevoeligheidsreactie heeft gehad op amoxicilline, is hij meestal ook overgevoelig voor flucloxacilline of feneticilline. Het apotheeksysteem geeft dan ook een melding bij alle andere geneesmiddelen uit dezelfde groep.

Lactose-intolerantie

Lactose-intolerantie levert problemen op bij inname > dan 6 g/dag 

Tabletten zijn vaak niet zwaarder dan 500 mg en daarvan is slechts een deel de hulpstof lactose. Het is dus niet direct nodig om hier medicatiebewaking op toe te passen. 

Het komt voor dat mensen melksuiker of lactose niet of slecht verdragen. Door het ontbreken van een enzym wordt de lactose in melkproducten niet afgebroken in de darmen door het lichaam zelf, maar door bacteriën. Een gevolg van deze afbraak zijn klachten als diarree, winderigheid en een opgeblazen gevoel. 

Belangrijke CI’s: Rijvaardigheid 

Cat I geen of weinig negatieve invloed; <0,5 promille alcohol

Cat II Licht tot matig negatieve invloed; 0,5 -0,8 promille

Cat III Ernstige of potentieel gevaarlijke invloed >0,8 promille

Wat is het probleem van gnm gebruik bij lever- of nierfunctiestoornis ?

De uitscheiding van het gnm wordt geremd.

Leg in eigen woorden uit wat verschil is tussen intolerantie en een allergie. Geef van beide een voorbeeld.

Oefening

Lees in het boek Farmacotherapie voor apothekersassistenten in hoofdstuk 6 (paraaf 6.2) per aandoening door waarom de verschillende aandoeningen een contra indicatie zijn. 

Maak voor jezelf een samenvatting per aandoening.