Klinische les

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 4

Klinisch redeneren

en overdragen

Leerdoelen:

• Je verzamelt en interpreteert informatie uit de casus.
• Je kan een inschatting maken van de situatie a.d.h.v. 1 van de redeneerhulpen.
• Je past aan de hand van een casus vanuit de rol van zorgverlener de stappen van het verpleegkundig redeneren toe.
• Je kan een verpleegprobleem formuleren en formuleert deze volgens de PES structuur

Visie & Keuze

• Envida hanteert de volgende visie de cliënt behoud zoveel mogelijk zijn eigen regie over de inrichting van zijn/ haar dagelijkse invulling, en daarbij zoveel mogelijk zelfstandig functioneert.
• Als extra hulpmiddel om situaties te overzien, om een juiste prioritering toe te passen, om een goed beeld van de situatie te krijgen en om een goede overdracht te verzorgen.

Klinisch redeneren 

Hoe zit dat nu weer in elkaar?

Stap 1: Oriënteren op de situatie.

• Het is de bedoeling dat je de situatie van de patiënt overziet. Je gaat het (klinische) beeld van de patiënt beoordelen. Maar misschien nog wel belangrijker is het kunnen beargumenteren wat je ziet. Daar leer je van! 
• 
  Een voorbeeld kan zijn: je vindt je patiënt tijdens de ochtenddienst naast zijn bed op de grond.

Stap 2: (Klinische) probleemstelling.

• Je bevindt jezelf in een situatie, maar wat is nu eigenlijk het probleem? In deze stap is het de bedoeling dat je kunt aantonen wat feitelijk de problemen zijn.
  
  
• Een voorbeeld: je patiënt is uit bed gevallen, heeft hoofdpijn en spreekt wat verward verder is hij nachtblind en is vermoedelijk daardoor ten val gekomen.
  
  
• Als prioriteit is het somatische deel: bloed de patiënt actief? Is er schade aan/in het hoofd?
  
  
• Minder prioriteit heeft op dít moment het minder goed kunnen zien in het donker. Dat probleem pak je later aan, wanneer de problemen met de hogere prioriteit zijn bekeken.

Stap 3: Aanvullend onderzoek.

• Is er meer informatie nodig? Moet ik bepaalde controles doen? Heb je de hulp van een andere discipline nodig, zoals een arts, ambulance of verpleegkundige? 
• 
  Een voorbeeld kan zijn: ik wil graag weten of deze patiënt koorts heeft door het meten van de temperatuur. Of: Ik meet de bloeddruk en pols om te kijken of meneer gevallen is door een afwijkende bloeddruk.

Stap 4: Beleid

• Als je met de arts, huisartsenpost of meldkamer moet overleggen kun je alvast al je informatie paraat hebben en de arts zo goed mogelijk bijstaan. Let op dat je je positie weet en niet iets doet wat buiten je verantwoordelijk ligt (BIG-wet). 
  
  
• Een voorbeeld kan zijn: denk je dat de arts na de val van de patiënt alle vitale functies wil weten? Dat heb jij reeds bedacht en dus heb je voor het bellen deze parameters al genoteerd. Met uitzondering van levensbedreigende situaties. Dan ga je natuurlijk eerst bellen.

Stap 5: Verloop

• Wat zou het gevolg kunnen zijn van het beleid dat is ingezet? Wat kunnen gevolgen zijn op de korte termijn? En op de lange termijn? Welke risico’s loopt de patiënt met dit beleid en kan ik daar als verzorgende iets aan doen? 
• 
  Een voorbeeld: je patiënt is gevallen, heeft geen ernstige acute problemen heeft wel hoofdpijn aan de val overgehouden. Op de korte termijn kun je hem pijnmedicatie geven. Een oplossing voor het slechte zicht kun je op de lange termijn bijstaan, door bij de arts te opperen een oogarts in consult te vragen voor advies en eventueel behandeling.

Stap 6: Evaluatie

• Je bent klaar met de situatie, maar de laatste stap is nog een erg belangrijke. Namelijk: wat heb je geleerd of wat zou je een andere keer anders of beter kunnen doen? Heb je soms teveel gefocust op het één en heb je iets anders daardoor te weinig aandacht gegeven? 
• 
  Reflecteer op je eigen handelen en evalueer met een collega of je werkbegeleider. Een voorbeeld: mijn patiënt is gevallen en ik heb in de situatie daarna erg gefocust op zijn huidbeschadigingen. Hij bloedde gelukkig niet. Ik heb minder op zijn spraak en hoofdpijn gelet, daardoor kwam ik er pas later achter dat zijn hij niet helemaal helder sprak. Dit in combinatie met bloedverdunners. Ik had hier dus anders op moeten schakelen. Dit zal ik ook met de betreffende arts moeten terug koppelen.

Wat weet je nu van de 6 stappen?

PES - methode

PES is de samenstelling van de volgende onderdelen:

• Het probleem
• De ethiologie
• De symptomen

Probleem

• Wat zegt je klinische) blik of observatie over het probleem?
• Welke klachten uit de patiënt?
• Wordt de patiënt hierdoor beperkt in zijn doen en laten?

Ethiologie

• Welke oorzaken herken je?

• Zijn er overige factoren die invloed hebben op het probleem? Denk aan:
• medicatiegebruik, 
• (hoog energetische) trauma's, 
• afwijkende waardes (PTTS, MMOL/L),
• zichtbare letsels,
• interne verwondingen,
• maatschappelijke problemen?

Symptomen

• Welke symptomen herken je?
• Hebben deze symptomen gevolgen voor jouw patiënt?
• Wat is de reactie van de patiënt?

Tip:

Het is bij PES makkelijker om achteruit te denken:

• Wat zie je? symptomen
• Waar komt dat door? ethologie
• Wat is dan het mogelijke probleem? probleem

Objectieve observatie

Feitelijke informatie die je kan checken.       ''Meetbaar''

 

Bijvoorbeeld: 

Dhr. heeft een urineproductie van 1,5 liter per dag

Mevr. zit op 2L/O2 met een sat. van 89%.

Bewust klinisch denken is zichtbaar, controleerbaar en bespreekbaar.

Overdracht en methodiek

• Uitleg + oefenen ABCDE-methode,
• Uitleg + oefenen SBARR-methode,
• Uitleg + oefenen EWS-score,
• Casuïstiek,
• Gast spreker,

Metingen bij beeldvorming

“treat first what kills first”

De ABCDE-methodiek is een werkwijze waarbij hulp wordt verleend met het principe “treat first what kills first”. Met andere woorden eerst de primair (levensbedreigende) en vervolgens de secundaire (niet direct-levensbedreigende) letsels en stoornissen.

A: AIRWAY

 Hieronder vallen de handelingen die er zorg voor dragen dat de wervelkolom geïmmobiliseerd wordt en dat de luchtweg van een slachtoffer open blijft. Letsels/stoornissen die een open luchtweg kunnen bedreigen, zijn verslikking of aangezichtsletsels, maar ook bijvoorbeeld zwelling door allergieën of inademing van (rook) gassen of (giftige) dampen.

Controle vragen die je jezelf hierbij kunt stellen zijn: ''Is de ademweg vrij?''
TIP: Kijk, luister en voel.

B: BREATING (ADEMHALING).

Hieronder valt het beoordelen van de ademhaling en de handelingen die ervoor zorgen dat een slachtoffer kan blijven ademen of wordt beademd. Letsels/stoornissen die ademhalingsstoornissen kunnen veroorzaken, zijn traumaletsels, hoogenergetische letsels of vergiftigingen.

C: Circulation (circulatie)

Hieronder valt het beoordelen van de bloedsomloop en de handelingen die de bloedsomloop ondersteunen. Belangrijk daarbij is de bloeddruk en de pols, gelet op frequentie, volume en regelmaat. Oorzaken kunnen zijn: hartritmestoornissen, hartfalen, hartstilstand, shock, afknelling en ernstige bloedingen.

D. DISABILITY (BEWUSTZIJN).

Hieronder valt het beoordelen van het bewustzijn. Dit wordt beoordeeld d.m.v. de AVPU- of EMV-score. Letsels/stoornissen die bewustzijnsstoornissen kunnen veroorzaken zijn: traumaletsels waaronder neurotrauma, vergiftigingen (drugs), hartproblemen, suikerziekte, beroerte en shock.

E. EXPOSURE / ENVIRONMENT.
(BLOOTSTELLING / OMGEVINGSFACTOREN)

Hierin valt het top-teen onderzoek en de handelingen die betrekking hebben op (het voorkomen van) koude- en warmteletsels, alsmede het verzorgen van wonden, kneuzingen, breuken en andere letsels.

Geïntegreerd in de ABCDE-werkwijze wordt meestal gebruik gemaakt van de volgende protocollen:

EMV	Eye, Motor, Verbal	Glascow Coma Scale en het niveau van bewustzijn.
APVU	Alert, Verbal, Pain, Unresponsive	Niveau bewustzijn.
PEARRL	Pupils Equal And Round and Responsive to light	Tekenen van verhoogde hersendruk en hersenletsel.
AMPLE	Allergy, Medication, Past, Last meal, Events	Uitvragen, slachtoffer, patiënt.
SBARR	Situation, Background, Assessment, Recommendation, Repeat,	Situatie, Achtergrond, Beoordeling, Aanbeveling, Herhaling,

A (airway)

B(breathing)

C(circulation)

D(disability)

E(Exposure)

kijk of mond en keel vrij zijn

tel ademhalingsfrequentie

Meneer, hoe heet u? Kunt u mij goed verstaan?

Heeft u ergens pijn?

hoge pols & lage tensie

Een schaafwond verzorgen

SBARR methode

• S = situation = situatie.
• B = background = achtergrond cliënt.
• A = assessment = jouw inschatting van situatie.
• R = recommendation = aanbeveling die jij doet.
• R = repeat = herhaal.

oefenen EWS-score

Cliënt heeft een klein epileptisch insult gehad en je checkt zijn vitale functies via de EWS-score. Dit zijn jouw gemeten gegevens: ademfrequentie 17, hart pompt 90, bloeddruk is  126/85, goed alert, temperatuur 37,1 graden.

Opdracht: 

1. bepaal per onderdeel welke score jij de cliënt geeft

2. bepaal de totaalscore en bijbehorende actie

Wet- en regelgeving

• Het doel van de Wet BIG is te zorgen dat de kwaliteit van onze gezondheidszorg hoog is en blijft. Ook beschermt de Wet BIG patiënten tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen van zorgverleners. 
• De Wet BIG verdeelt beroepen die onder deze wet vallen in 3 groepen volgens hun wettelijke artikelnummer: artikel 3-, 34- en artikel 36a-beroepen. Wettelijk erkende specialismen vallen onder artikel 14. Alleen artikel 3-beroepen staan geregistreerd in het BIG-register en vallen onder het tuchtrecht.

Het BIG-register (Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg)

 Is een wettelijk, online en openbaar register. Alleen wie in het BIG-register staat, mag een beschermde beroepstitel voeren en mag de bij het beroep horende voorbehouden handelingen zelfstandig uitvoeren. Een BIG-registratie is alleen noodzakelijk als iemand ook echt actief werkt in het beroep. Iedereen kan het register raadplegen. Het BIG-register verzorgt ook de erkenning van buitenlandse diploma’s.

1. Je bent als verzorgende bevoegd om een voorbehouden handeling te verrichten als:
A. Je hiervoor een opdracht hebt gekregen (arts/VP)
B. Je jezelf bekwaam acht om de opdracht uit te voeren
C. Allebei

A

B

C

2. Wie is (eind)verantwoordelijk bij het verrichten van een voorbehouden handeling?
A. De opdrachtgever
B. De opdrachtnemer
C. Beiden

A

B

C

''1-1-2 daar redt je levens mee''

• Prioritering van informatie
• Tips en Tricks
• Praktijk voorbeeld

Casus 1 EWS score:

• De patiënt heeft de volgende vitale waarden:
• Bloeddruk 146/86,
• Pols 111 p/m,
• Temperatuur 38,7,
  
• Ademhalingsfrequentie  18 p/m,
• Saturatie 89%,
• Bewustzijn is Verbal,

Welke informatie geef je door aan de centralist?

Wat is de totaalscore van deze cliënt?

1. 3
2. 5
3. 6
4. 8

Casus 1 EWS-score:

• vitale waarden:
  
• 0pt. bloeddruk 146/86,
  
• 2pt. pols 111 p/m,
  
• 1pt. temperatuur 38,7,
  
• 1pt. ah-freq 18 p/m
• 3pt. saturatie 89%
  
• 1pt. bewustzijn is V.
• 8pt. TOTAAL

vitale waarden:

0pt. bloeddruk 146/86 mmHG,

2pt. hartfrequentie van 111 per minuut,

1pt. temperatuur 38,7,

0pt. ademhalingsfrequentie van 18 p/m, 3pt. saturatie 89%

1pt. bewustzijn is V.

De patiënt scoort dan als volgt: 7 punten

Casus 2 EWS score:

• De patiënt heeft de volgende vitale waarden:
• bloeddruk 81/75,
  
• pols 118 p/m,
  
• temperatuur 37,7,
  
• ah-freq 18 p/m
  
• saturatie 93%
  
• Bewustzijn is Alert,
  

Casus 2 EWS-score:

• vitale waarden:
  
• 1pt. bloeddruk 81/75,
  
• 2pt. pols 118 p/m,
  
• 1pt. temperatuur 37,7,
  
• 1pt. ah-freq 18 p/m
• 0pt. saturatie 93%
  
• 0pt. bewustzijn is A.
• 5pt. TOTAAL

vitale waarden:

0pt. bloeddruk 146/86 mmHG,

2pt. hartfrequentie van 111 per minuut,

1pt. temperatuur 38,7,

0pt. ademhalingsfrequentie van 18 p/m, 3pt. saturatie 89%

1pt. bewustzijn is V.

De patiënt scoort dan als volgt: 7 punten

Evaluatie

Graag zouden wij jullie willen vragen om de volgende korte vragenlijst in te vullen. Hiermee hopen wij een goed beeld te verkrijgen van de les die wij gegeven hebben.

Alvast hartelijk bedankt!

forms.gle