2019.04.11.Linthorsts Lab - Inf / lever / elektr

• Zorg en Welzijn
• Beroepsopleiding

Linthorsts Lab

11/04/2019 - Gabor Linthorst  & Joost Besseling

Inhoud

1. Infectielab
2. Leverlab
3. Elektrolyten

• Interactief: inloggen op lessonup.com met code linksonder
• Onderbreek bij onduidelijkheden/vragen!

Per onderwerp:

• inventarisatie voorkennis/interesse
• korte uitleg
• casuistiek met vragen

Inhoud

1. Infectielab
2. Leverlab
3. Elektrolyten

• Interactief: inloggen op lessonup.com met code linksonder
• Onderbreek bij onduidelijkheden/vragen!

Per onderwerp:

• inventarisatie kennisniveau
• korte uitleg
• casuistiek met vragen

Waar denkt u aan bij
de term 'infectielab'?

Infectielab

• CRP: c-reactief proteine

• BSE: erytrocyten bezinking snelheid

• pro-inflammatoir en anti-inflammatoir
  
• hoger bij bacteriele dan virale infecties
• snelle stijging

• aspecifiek (verhoogd bij inflammatie, trauma, maligniteit, 
   anemie, nierinsufficientie, obesitas)
• subacute stijging

Infectielab

• Leukocyten

Infectielab

• Leukocyten

• lymfocytose
   
• neutrofilie
  
  
• eosinofilie  

(infectie (vaak viraal), maar ook stress (trauma), auto-immuunziekte, lymfoproliferatieve ziekte)

(infectie (vaak bacterieel), maar ook reuma, m. Crohn, prednison gebruik, nicotine, stress, CML)

(parasitaire infectie, maar vaker nog hypereosinofiel syndroom, leukemie, maagkanker, atopisch eczeem, allergische rhinitis)

Een man, 65 jaar oud, blanco voorgeschiedenis, hoest groen sputum sinds 1 dag, heeft 38.7 graden koorts en heeft een (beginnend) infiltraat op de X-thorax. Welke labwaarde is meest waarschijnlijk aanwezig? 

1. eosinofilie
2. lymfocytose
3. neutrofilie
4. Verhoogd BSE

Een vrouw van 27 jaar oud wordt behandeld met ivm een nierbekkenontsteking met cotrimoxazol. De antibiotica slaat aan. Wat verwacht u van het CRP en BSE op dag 1? 

1. CRP laag, BSE laag
2. CRP hoog, BSE laag
3. CRP laag, BSE hoog
4. CRP hoog, BSE hoog

Een vrouw van 27 jaar oud wordt behandeld met ivm een nierbekkenontsteking met cotrimoxazol. De antibiotica slaat aan. Wat verwacht u van het CRP en BSE op dag 4? 

1. CRP laag, BSE laag
2. CRP hoog, BSE laag
3. CRP laag, BSE hoog
4. CRP hoog, BSE hoog

Een 36-jarige Surinamer komt bij je op het spreekuur (internist) ivm bovenbuikspijn, misselijkheid, braken, diarree en een droge hoest. Dit is ontstaan 4 dagen na terugkomst uit Suriname, waar hij nogal wat gedronken heeft. In het lab is er een opvallende eosinofilie (1.6 x 109/L). Wat is de diagnose? 

1. Pancreatitis
2. Strongyloides-infectie
3. Virale-gastroenteritis
4. Zika-infectie

Een 20-jarige student (nogal een feestbeest) komt bij je (huisarts) ivm koorts, keelpijn en vermoeidheid. Je voelt ziet een rode keel en voelt een vergrote lymfeklier in beide oksels. Er is tevens splenomegalie. Wat verwacht je van de lymfocyten, neutrofielen en eosinofielen?

1. lymfocyten verhoogd, neutrofielen normaal, eosinofielen normaal
2. lymfocyten normaal, neutrofielen verhoogd, eosinofielen normaal
3. lymfocyten normaal, neutrofielen normaal, eosinofilen verhoogd
4. lymfocyten verhoogd, neutrofielen verhoogd, eosinofielen normaal

Sleep de juiste diagnose naar het juiste lab

CRP 125 mg/L

Leukocyten 9.8 10E9/L

BSE 25 mm/uur

CRP 180 mg/L

Leukocyten 18.6 10E9/L

BSE 40 mm/uur

CRP 55 mg/L

Leukocyten 12.7 10E9/L

BSE 43 mm/uur

Bacteriele pneumonie

Bof

Pancreatitis

Sleep de juiste diagnose naar het juiste lab

CRP 12 mg/L

Leukocyten 12.7 10E9/L

BSE 23 mm/uur

CRP 125 mg/L

Leukocyten 9.8 10E9/L

BSE 45 mm/uur

CRP 8 mg/L

Leukocyten 21.6 10E9/L

BSE 68 mm/uur

ALL

Nicotinegebruik

SLE

Leerpunten

• CRP: snel verhoogd
• BSE: subacute stijging, aspecifiek
• Lymfocytose: (virale) infectie, maar ook andere oorzaken
• Neutrofilie: (bacteriele) infectie, maar ook andere oorzaken
• Eosinofilie: parasitaire infectie, maar vaker non-infectieus

Vragen?

Inhoud

1. Infectielab
2. Leverlab
3. Elektrolyten

• Interactief: inloggen op lessonup.com met code linksonder
• Onderbreek bij onduidelijkheden/vragen!

Per onderwerp:

• inventarisatie kennisniveau
• korte uitleg
• casuistiek met vragen

Man, 68 jaar, drinkt alcohol.
Lab voor levercelverval en stuwing?

Man, 68 jaar, drinkt alcohol.
Lab voor leverfunctie?

Leverlab

• Levercelverval
  
  

• Cholestase
  
  
• Functie

ALAT, ASAT, gamma-GT

Alkalisch fosfatase, gamma-GT, bilirubine

Albumine

Ammoniak

Glucose

(indirect) bilirubine

Stolling (fibrinogeen, PT, aPTT)

Oefening

• Aanvankelijk met referentiewaarden, later niet meer
• Aanvankelijk 'uitvergrote' waarden (doel: patroonherkenning), later meer
   'real life' waarden

Een 23-jarige man wordt gediagnosticeerd met hepatitis A na een bezoek in Thailand. Wat verwacht u van het leverlab?

Normaalwaarden: ALAT 30 U/L, ASAT 40 U/L, AF 120 U/L, GGT 65 U/L, bilirubine 17 µmol/L (direct: 7 µmol/L)

1. ALAT 1150, ASAT 800, AF 250, GGT 180, bilirubine 125
2. ALAT 350, ASAT 250, AF 250, GGT 250, bilirubine 185
3. ALAT 350, ASAT 250, AF 550, GGT 400, bilirubine 125
4. ALAT 1150, ASAT 800, AF 550, GGT 400, bili 185

Een 39-jarige vrouw is (doelbewust) afgevallen, in 1 jaar tijd van 113 naar 85 kg, (bij lengte van 1.75m). Nu heeft ze sinds twee weken aanvalsgewijze pijn in de rechterbovenbuik na een maaltijd. Wat verwacht u van het leverlab?

Normaalwaarden: ALAT 30 U/L, ASAT 40 U/L, AF 120 U/L, GGT 65 U/L, bilirubine 17 µmol/L (direct: 7 µmol/L)

1. ALAT 1150, ASAT 800, AF 250, GGT 180, bilirubine 125
2. ALAT 150, ASAT 150, AF 250, GGT 250, bilirubine 185
3. ALAT 150, ASAT 150, AF 550, GGT 400, bilirubine 125
4. ALAT 1150, ASAT 800, AF 550, GGT 400, bili 185

Een 58-jarige alcoholist met levercirrose (Child Pugh C) is 2 dagen opgenomen op de IC ivm een pneumonie. Daarbij heeft hij een hepatische encefalopathie, bloedingsneiging en frequent hypoglycemieen. Hij ziet geel. Wat verwacht u van het leverlab?

Normaalwaarden: ALAT 30 U/L, ASAT 40 U/L, AF 120 U/L, GGT 65 U/L, bilirubine 17 µmol/L (direct: 7 µmol/L)

1. ALAT 350, ASAT 250, AF 250, GGT 250, bilirubine 250
2. ALAT 350, ASAT 250, AF 550, GGT 400, bilirubine 250
3. ALAT 1250, ASAT 900, AF 550, GGT 400, bilirubine 110
4. ALAT 1250, ASAT 900, AF 150, GGT 800, bili 250

Een 59-jarige man wordt gediagnosticeerd met een pancreaskopcarcinoom, obv stille icterus. Wat verwacht u van het leverlab?

Normaalwaarden: ALAT 30 U/L, ASAT 40 U/L, AF 120 U/L, GGT 65 U/L, bilirubine 17 µmol/L (direct: 7 µmol/L)

1. ALAT 1150, ASAT 800, AF 250, GGT 180, bilirubine 125
2. ALAT 150, ASAT 150, AF 150, GGT 150, bilirubine 185
3. ALAT 150, ASAT 150, AF 550, GGT 400, bilirubine 185
4. ALAT 1150, ASAT 800, AF 550, GGT 400, bili 185

Wat is de belangrijkste oorzaak van hepatische encefalopathie bij patiënten met levercirrose?

1. Hypoglykemie agv leverinsufficiëntie
2. Verhoogd ammoniak door leverinsufficiëntie
3. Verlaagd albumine door leverinsufficiëntie
4. Verminderde cerebrale perfussie agv bloedverlies in oesofagusvarices

U ziet op de SEH een 29-jarige vrouw ivm geelzucht. Anamnestisch is er 5 kg gewichtstoename in de afgelopen 7 maanden en menstrueert ze niet meer. Daarnaast ziet ze sinds 4 dagen geel. Deel van het lab: ALAT 118 U/L, ASAT 92 U/L, AF 99 U/L, GGT 34 U/L, bilirubine 65 µmol/L (direct: 52 µmol/L). Wat is de diagnose?

Bij welke aandoening past dit leverlab het best; ALAT 98 U/L, ASAT 40 U/L, AF 225 U/L, GGT 184 U/L, bilirubine 65 µmol/L?

1. Acute virale hepatitis
2. Alcoholische levercirrose
3. Biliaire pancreatitis
4. Non-alcoholic fatty liver disease

Bij welke aandoening past dit leverlab het best; ALAT 58 U/L, ASAT 127 U/L, AF 89 U/L, GGT 167 U/L, bilirubine 12 µmol/L?

1. Acute virale hepatitis
2. Alcoholische levercirrose
3. Biliaire pancreatitis
4. Non-alcoholic fatty liver disease

Wat is één van de eerste tekenen van leverfalen?

1. Verlaagd albumine
2. Verlaagd glucose
3. Verhoogd bilirubine
4. Verlengde PT

Factor VII

PT = grotendeels factor VII

halfwaarde tijd factor VII: 5 uur!

Bij welke aandoening past dit leverlab het best; ALAT 1678 U/L, ASAT 1594 U/L, AF 63 U/L, GGT 35 U/L, bilirubine 7 µmol/L?

1. Acute virale hepatitis
2. Alcoholische levercirrose
3. Biliaire pancreatitis
4. Non-alcoholic fatty liver disease

Sleep de juiste diagnose naar het juiste lab (1 diagnose per lab, er blijft 1 diagnose over)

ALAT 78 U/L

ASAT 69 U/L

AF 179U/L

GGT 145 U/L

bilirubine 64 µmol/L

ALAT 198 U/L

ASAT 205 U/L

AF 113 U/L

GGT 95 U/L

bilirubine 23 µmol/L

ALAT 26 U/L

ASAT 14 U/L

AF 67 U/L

GGT 34 U/L

bilirubine 59 µmol/L

Acute hepatitis A 

Galsteen

Paracetamolintoxicatie

Syndroom van Gilbert

Sleep het juiste lab naar de juiste diagnose (1 lab per diagnose, er blijft 1 lab over)

Acute fatty liver of pregnancy

Choledocholithiasis

Gele koorts

ALAT 2976 U/L

ASAT 3251 U/L

AF 154 U/L

GGT 139 U/L

bilirubine 29 µmol/L

ALAT 69 U/L

ASAT 157 U/L

AF 89 U/L

GGT 164 U/L

bilirubine 29 µmol/L

ALAT 74 U/L

ASAT 51 U/L

AF 199 U/L

GGT 184 U/L

bilirubine 78 µmol/L

ALAT 468 U/L

ASAT 358 U/L

AF 86 U/L

GGT 79 U/L

bilirubine 78 µmol/L

Op de SEH ziet u een 53 jarige man met acute buikpijn. Bij labonderzoek kunt u verschillende afwijkingen vinden. Sleep de best passende diagnose bij het juiste lab (1 diagnose per lab, er blijft 1 diagnose over)

ALAT 2948 U/L

ASAT 2746 U/L

AF 318 U/L

GGT 346 U/L

bilirubine 6 µmol/L

ALAT 112 U/L

ASAT 189 U/L

AF 268 U/L

GGT 184 U/L

bilirubine 39 µmol/L

ALAT 512 U/L

ASAT 489 U/L

AF 318 U/L

GGT 346 U/L

bilirubine 6 µmol/L

Acute pancreatitis

Acute virale hepatitis

Budd chiari syndroom

Lever infarct

Leerpunten

• Alleen ALAT is specifiek voor de lever
• Patroon: levercelverval
• Patroon: cholestase
• Leverfunctiestoornissen

Vragen?

Inhoud

1. Infectielab
2. Leverlab
3. Elektrolyten

• Interactief: inloggen op lessonup.com met code linksonder
• Onderbreek bij onduidelijkheden/vragen!

Per onderwerp:

• inventarisatie kennisniveau
• korte uitleg
• casuistiek met vragen

Welke elektrolytstoornissen kun je bedenken ihkv nierinsufficientie (als oorzaak en als gevolg)?

Elektrolytstoornissen

• Natrium: hypo en hyper
• Kalium: hypo en hyper
• Calcium: hypo en hyper
• Magnesium: vooral hypo
• Fosfaat: vooral hypo

• Symptomen: spierzwakte of -krampen (tot myoklonieen),
   misselijkheid en braken, ritmestoornissen, verwardheid, coma 

(hyper is zeldzaam; hypo is labaratoir geen uitdaging)

(symptomen bij hyper meestal a.g.v. secundaire hypocalciemie; hypo is labaratoir geen uitdaging)

Elektrolytstoornissen

• Casuistiek vermengd met uitleg
• Onderbreek vooral bij onduidelijkheid!
• Focus ligt op interpretatie, niet op behandeling of samenhang met
   symptomen

De neuroloog belt: help! Patient op de SEH comateus binnengereden, het natrium blijkt 124. 

Welke labwaarde wilt u nu direct weten ter duiding van deze hyponatriemie?

1. Calcium
2. Glucose
3. Hemoglobine
4. Osmolaliteit

Natrium

• Correctie voor glucose
• Iedere 10 mmol/L boven de 6.0 (glucose); tel 4 mmol/L bij het
   natrium op
• Bereken op https://www.internisten.nl/gecorrigeerd-natrium
• Denk er ook aan bij 'normaal' natrium!

(eigenlijk 4.2)

Het glucose blijkt 7.

Welke labwaarde wilt u nu weten ter duiding van deze hyponatriemie?

1. Bloedgas met pH
2. Calcium
3. Hemoglobine
4. Osmolaliteit

Hyponatriemie

NIV richtlijn Elektrolytstoornissen / Hyponatriemie; Figuur 4

Hoe regelt het lichaam de osmolaliteit in het bloed?

1. ADH
2. Aldosteron
3. NT-proBNP
4. Renine

ADH meten is duur en tijdrovend. Wat is een andere manier om erachter te komen of er ADH-activiteit is in het lichaam?

1. Fractionele natriumexcretie in urine berekenen
2. Fractionele ureumexcretie berekenen
3. Kreatinine klaring in 24-uurs urine meten
4. Osmolaliteit in urine

Hyponatriemie

NIV richtlijn Elektrolytstoornissen / Hyponatriemie; Figuur 4

Is er een ADH-effect? En is dat terecht? ----------------->

Hyponatriemie

Diagnostische stappen:

1. Glucose
2. Serumosmolaliteit
3. Urineosmolaliteit en -natrium
4. Volumestatus

NIV richtlijn Elektrolytstoornissen / Hyponatriemie; Figuur 4

Is er een ADH-effect? En is dat terecht? ----------------->

Wat is altijd de oorzaak van hypernatriemie?

(Na > 145 mmol/L)

1. ADH-tekort
2. Infuus NaCL 0.9%
3. Renaal waterverlies
4. Watertekort

Hypernatriemie

Oorzaken

• Verminderde waterinname (vermindere toegang en/of dorstprikkel)
• Waterverlies 
  

• Toename van natrium (infuus)

• Renaal

      - Diabetes insipidus
(centraal, nefrogeen of ihkv zwangerschap)

      - Osmotische diurese (calcium of glucose)

• Via de tractus digestivus
  (braken of osmotische diarree)
• Via de huid
  (transpiratie of brandwonden)

Een 53-jarige vrouw vertelt je op de poli (je bent internist) dat ze ontzettend veel drinkt (4-5L per dag) en nog meer plast (zeker 6-7 liter per dag), sinds 2 weken. U weet haar calcium en glucose nog niet. Welk urine-onderzoek past er het best bij diabetes insipidus, en niet bij osmotische diurese?

1. Urine-osmol < plasma-osmol
2. Urine-osmol > plasma-osmol

Nu belt de chirurg: help! Man (33 jaar) komt binnen op de SEH met buikpijn en al 4 dagen alleen maar braken. Kalium blijkt 2.3 mmol/L.

Wat wilt u nu als eerste hebben?

1. Bloedgas met pH
2. ECG
3. Magnesium (in plasma)
4. Urine-kalium

Het ECG blijkt normaal. U heeft geadviseerd kalium i.v. te suppleren en kan gaan nadenken over de oorzaak van de hypokaliemie. Waardoor wordt hypokaliemie bij braken meestal veroorzaakt? 

1. Shift van extracellulair naar intracellulair
2. Verlies van kaliumrijk maagsap
3. Verlies via urine

Hypokaliemie

Diagnostiek: 

1. ECG
2. Urinekalium
3. Bloeddruk
4. Zuur-basestatus

Een 63-jarige man is opgenomen ivm een pneumonie en wordt behandeld met ceftriaxon i.v.. Bij het controle lab rondje blijkt hij een kalium van 5.5 te hebben. Wat doet u nu als eerst?

1. Bloedgas prikken
2. ECG maken
3. Medicatie nalopen op mogelijke oorzaken
4. Nierfunctie controleren

Hyperkaliemie

Diagnostiek:

1. ECG
   
2. Zuur-basestatus
   
3. Medicatie

Een 54-jarige vrouw van Kaukasische afkomst wordt naar u als internist verwezen ivm een onbegrepen hypocalciemie (1.98 mmol/L). Welke labwaarde wilt u nu als eerste weten?

1. ACTH
2. ADH
3. Albumine
4. Aldosteron

Een 54-jarige vrouw van Kaukasische afkomst wordt naar u als internist verwezen ivm een onbegrepen hypocalciemie (1.98 mmol/L). Het albumine blijkt 40 mg/L.

Wegens bezuinigingen in het AMC mag u hierna nog maar 1 labwaarde aanvragen. Welke gaat u het meeste helpen?

1. ACTH
2. PTH
3. Kreatinine
4. Vitamine D

Het PTH is verlaagd. Waarom is dit nu geen vitamine D-deficientie?

Ze gebruikt medicatie wegens DM2, hypertensie en maagklachten (gliclazide, metformine, metoprolol en omeprazol). Welk medicament is hoogstwaarschijnlijk de oorzaak van haar hypocalciemie?

1. gliclazide
2. metformine
3. metoprolol
4. omeprazol

Hypocalciemie

Hypocalciemie

Diagnostiek:

1. Albumine
2. PTH
3. Vitamine D
4. Nierfunctie (icm fosfaat en magnesium)

U ziet als huisarts een 24-jarige jongeman met ontzettende dorst. Hij blijkt een calcium van 3.2 mmol/L te hebben (albumine 39 mg/L). Wat verwacht u van het PTH?

1. Verlaagd
2. Normaal
3. Verhoogd

U ziet als huisarts een 24-jarige jongeman met ontzettende dorst. Hij blijkt een calcium van 3.2 mmol/L te hebben (albumine 39 mg/L). Het PTH is normaal. 

Welk onderzoek zal nu het meest waarschijnlijk afwijkend zijn?

1. 25-hydroxyvitamine D
2. ACE
3. M-proteine
4. CT-skelet

U ziet als huisarts een 24-jarige jongeman met ontzettende dorst. Hij blijkt een calcium van 3.2 mmol/L te hebben (albumine 39 mg/L). Het PTH is normaal. 

Stel dat hij geen vitamine D neemt. 

Welk onderzoek zal nu het meest waarschijnlijk afwijkend zijn?

1. 25-hydroxyvitamine D
2. ACE
3. M-proteine
4. CT-skelet

U ziet als huisarts een 74-jarige man met ontzettende dorst. Hij blijkt een calcium van 3.2 mmol/L te hebben (albumine 39 mg/L). Het PTH is normaal. 

Stel dat hij geen vitamine D neemt. 

Welk onderzoek zal nu het meest waarschijnlijk afwijkend zijn?

1. 25-hydroxyvitamine D
2. ACE
3. M-proteine
4. CT-skelet

Hypercalciemie

Diagnostiek:

1. Albumine
2. PTH
3. Vitamine D
4. overig (denk vooral aan maligniteit)

Leerpunten

• Bij natrium ALTIJD glucose willen weten
• Bij calcium ALTIJD albumine willen weten
• Urine-onderzoek zeer behulpzaam (fractionele kalium excretie,
   natrium icm osmolaliteit)
• Afwijkend kalium? ECG!
• Denk aan elektrolytstoornissen bij 'onbegrepen' spierklachten,
   misselijkheid, verwardheid (/psychose), neurologische uitval,
   ritmestoornissen

Literatuur

• Uptodate: "Acute phase reactants"; "Approach to the adult with lymphocytosis or lymphocytopenia"; "Approach to the
   patient with neutrophilia"; "Eosinophil biology and causes of eosinophilia"; "Evaluation of the adult patient with
   hypokalemia"; "Diagnostic approach to hypocalcemia"; "Diagnostic approach to hypercalcemia"
• Uptodate: "Approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests"
• NIV richtlijn elektroytstoornissen
• Het acute boekje: hypokaliemie